去年4月、知床半島の沖合で「知床遊覧船」の観光船「KAZU 1」が沈没し、乗客と乗員20人が死亡、6人が行方不明になっている事故で、事故原因を調査してきた国の運輸安全委員会は7日、最終報告書を公表しました。
それによりますと、船は甲板にあるハッチのふたの留め具がかかっていない状態で運航したとみられ、天候が悪化するなか、波の揺れでふたが開き、波がかかって船内に海水が流入したとしています。
そして、甲板の下の空間を仕切る壁に穴が開いていたことで浸水が進むと同時に、波で外れたハッチのふたが客室のガラス窓に当たって割れ、大量の海水が流入して沈没に至ったということです。
さらに、天候が悪化するなかでも運航を中止しなかったことについては、船長に知識や経験がなく、会社の事務所に船長を支援する担当がいなかったことなどが原因だとしています。
そのうえで、船の安全運航の知見を持たない桂田精一社長が安全統括管理者の立場にあり、当時、会社には安全管理体制が存在していない状態で、その影響は重大だったと結論づけています。
また、国の検査代行機関の日本小型船舶検査機構=JCIが、事故直前の検査で目視のみでハッチに問題がないと判断したことや、国土交通省北海道運輸局が会社に行った監査などで問題を把握できなかったことにも触れ、国の検査や監査の実効性に問題があったと指摘しています。
今後については、事故後、さまざまな対策の強化が図られているが、これらが確実に実施、順守されなければ、事故の発生を根絶できるものではないと締めくくっています。
事故前の新たな写真にハッチのふたの不具合が
最終報告書では、海水が流入したハッチについて、事故前の新たな写真を掲載するなどして詳細に分析しています。
新たな写真は、「知床遊覧船」の当時の事務員が、事故の8日前の2022年4月15日に撮影したもので、ハッチのふたが写っています。
写真では、ハッチとハッチのふたにある南京錠などを通す2つの穴がわずかにずれているのが確認でき、報告書ではふたが2センチほど浮いているとしています。
また、事故の2日前に行われた訓練の参加者の話では、ハッチのふたの留め具が緩んでいて、ふたが3センチほど浮いている状態でした。
この不具合は、事故当日までに修理した様子はなかったということです。
ハッチの不具合について、運輸安全委員会の調査に対し、桂田社長は「船長から報告を受けておらず、不具合はなかったと認識している」などと話したということです。
一方で、事故の3日前にはJCIが検査を行いましたが、ハッチのふたの状況を良好だと目視で判断して開閉試験を行わなかったため、留め具の不具合に気付かなかったということです。
こうした状況が重なり、事故当日、ハッチのふたが確実に閉まっていない状態で出航し、波の揺れでふたが開いて海水が流入したとみられ、ハッチの不具合が事故の発生に重大な影響をおよぼしたものと考えられるとしています。
乗客のカメラのデータを復元 天候の悪化は
最終報告書には、事故直前に乗客が撮影したとみられる、現場周辺海域など9枚の写真も掲載されています。
これらの写真は、船内で発見された乗客のカメラのデータを復元したもので、出航直後の午前10時8分から、事故の2時間ほど前の午前11時22分まで、運航ルートの往路で撮影されたとみられるということです。
写真では海がしけたような状況は確認できません。
当日の運航記録では、折り返し地点の知床岬で過去の定点連絡と比べ、遅れは7分ほどとなっています。
しかし、事故が起きたカシュニの滝の沖合を復路で通過した際は、過去の連絡と比べて1時間4分ほどの遅れが生じていました。午後1時13分ごろでした。
この付近では当時2メートルの波があったと推定されていて、天候が急激に悪化し、運航が困難な状況に陥っていたことがうかがえます。
報告書には、電話や無線での乗客や船長とのやりとりも記載されていて、午後1時を過ぎたころには状況が急変していたことがわかります。
午後1時7分ごろの船長からの無線連絡では「カシュニです。ちょっとスピードが出ないので戻る時間結構かかりそうです」と話し、まもなくして「浸水している」とか「救命胴衣を着せろ」といった声が無線から聞こえたということです。
さらに船長は「船が浸水してエンジンが止まっている。船の前の方が沈みかけている。救助してくれ」と話したということです。
その後、午後1時20分ごろ、乗客の1人は親族に対し「船が沈みよる。今までありがとう」と電話で伝えました。
午後1時21分から5分間ほど親族と電話で話した別の乗客は、「海が荒れており、船首が浸水して船が沈みかかっている。浸水して足までつかっている。陸地まで1キロくらいだが、冷たすぎて泳ぐことはできない。飛び込むこともできない。救命胴衣は全員着用している」などと話したということです。
午後1時26分以降、船は、短時間のうちに沈没したとしています。